医療クライシス：妊婦死亡が問うもの
総合周産期センター：「母体救命」要件に 整備指針改正
2009年8月14日 2時30分 更新：8月14日 3時5分
東京都内で０８年に起きた妊婦死亡問題を受け、厚生労働省は周産期母子医療センターの整備指針の改正案をまとめた。９６年の策定以来初の全面改正で、高度医療を担う総合センターの指定要件に、脳出血など産科以外の母体の救急疾患に対応する機能を追加する。一方、総合センターに準じる地域センターは要件を緩和し、参加医療機関数の増加を図る。受け入れ実績などの公表を求める規定も盛り込んでおり、１４日に都道府県に案を示し、９月にも運用を開始する方針。【清水健二】
周産期母子医療センターは全国に３００施設以上あり、リスクの高い分娩（ぶんべん）などを受け持っている。しかし脳疾患や心疾患など産科以外の急病になった母体の救命に十分対応できないと指摘され、厚労省が専門家の意見などを基に、整備指針の見直しを検討していた。
改正案では総合センターの役割に、危険の大きい妊娠に対する医療や高度な新生児医療と並んで「産科合併症以外の母体救急疾患への対応」を追加。救命救急センターの併設か、脳神経外科や心臓血管外科などを持つ医療機関との連携を義務付ける。確保に努める職員として、麻酔科医や臨床心理士、長期入院児の在宅療養などへの移行を円滑に進める「支援コーディネーター」を新たに挙げた。
一方、地域センターは、なるべく多くの医療機関の参加を促すために指定要件を緩和する。産科を備えていなくても、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）を持つ小児科病院なら指定可能とし、ベッド数に応じて下限が決まっていた看護師数も「必要な適当数」と改めた。
３月に厚労省の有識者懇談会がまとめた報告書では、総合、地域の２分類を３～４分類にすることも提案されたが、指定要件を改めることで見送った。有識者懇が提案した「ＮＩＣＵの１．５倍増」は、そのまま整備目標に掲げられた。
また、各都道府県に対し、１０年度までに必要な周産期センター数や診療機能、医療従事者数などを明記した整備計画の策定を要求。各センターの対応可能な母体・胎児の条件や、受け入れ実績、死亡率などを住民に公表するよう求めた。
【ことば】周産期母子医療センター
周産期医療の高度化と集約化を目的に旧厚生省が９６年から整備を始め、現在、都道府県に指定された総合センターが７５施設、地域センターが約２４０施設ある。昨年１０月、東京都内で脳出血を起こした妊婦の搬送先探しが難航し、出産後に死亡。病院側に脳出血の情報が十分に伝わっていなかったことや、ＮＩＣＵや医師の不足が原因とされる。今年３月には、都内の総合センターが労働基準法を守った当直体制が保てないなどとして指定返上を申し出た。産科医不足などを背景にした体制のほころびが問題化している。
◇解説 医師不足に連携重視
産科救急の最後のとりでになる周産期母子医療センターには、あらゆる事態を想定した高度で多岐にわたる診療機能が備わっていることが望ましい。だが医師不足が特に著しい産科、経営面で採算が取れにくい救急の分野で、人員や設備を拡充するのは難しく、他診療科も含めた幅広い連携で周産期医療体制の弱点をカバーしようとしたのが、今回の整備指針改正だ。
もともと日本の周産期医療は、産科診療所から総合周産期センターまでが救急とは別のネットワークを構築し、医師同士が緊密な連携を取ることで、世界的にも高い水準を保ってきた。だが晩婚化などでリスクの高い妊娠が増える中、医師不足が加速したことで、システムの維持は限界になりつつある。指定要件を厳しくするのではなく、連携を重視し多くの医療機関の参加を促すことが現実的な解決策と言えるだろう。
各センターの受け入れ実績や対応可能な疾患などを公表するのも大きな前進だ。住民も交えた議論は、問題点の早期発見や、妊婦の適切な検診など意識向上にもつながる。
ただし抜本的強化には、医師や病床を大幅に増やす予算措置が必要だ。単なる医学部の定員増や病床整備に対する補助金だけでなく、勤務条件の厳しい職場への医師の誘導策や、空き病床を作るため、入院児が状態に合った別の施設に移れるような後方支援なども考えねばならない。【清水健二】
産科医：在院月３１２時間 過労死認定基準超す実態
2009年6月4日 15時0分 更新：6月4日 15時2分
大学病院の産科医の在院時間は、１カ月間に平均３１２時間に及ぶことが、日本産科婦人科学会の初の調査で分かった。当直（夜間勤務）のある一般病院は平均２９５時間で、そのうち時間外勤務は平均１２３時間だった。厚生労働省の過労死認定基準が目安にする「１カ月１００時間の時間外労働」をはるかに超えており、厳しい勤務実態が浮かんだ。
調査は全国の大学病院や一般病院約７５０施設を対象に実施。回答した産科医計６３３人に、昨年５～１１月の任意の１カ月間、全出勤日の出退勤時間を報告してもらい、在院時間を計算。また、退勤後も分娩（ぶんべん）などにすぐに対応する待機時間（オンコール）も調べた。
その結果、大学病院の医師の在院時間は最大で５０５時間、大半の医師は２３８～３８６時間だった。当直回数は平均月４．９回、最も多い医師は月１８回にも上った。当直のある一般病院では最大在院時間は４２８時間、大半の医師は２３４～３５６時間で、オンコール待機も平均８８時間。当直のない病院では在院時間は平均２５５時間だったが、オンコール待機は平均１６６時間に上った。
いずれの施設でも男女とも２９歳以下の在院時間が最も長く、大学病院では平均３８３時間に及んでいた。同学会は勤務時間について、小児科医より若干長く、外科医とほぼ同じと分析している。
調査を実施した海野信也・北里大教授（産婦人科）は「病院勤務の産科医は仕事がきつく、希望者が少ないといわれてきたが、今回の調査で厳しい勤務実態を事実として明らかにできた。国民への医療提供を維持するため、改善策を考えたい」と話している。【江口一】
スーパー周産期医療：都が３病院指定へ ３月下旬スタート
2009年3月9日 15時00分
東京都内で昨秋、脳出血を起こした妊婦が複数の医療機関に受け入れを断られた末に死亡した問題を受け、都は近く都内の３病院を「スーパー総合周産期医療センター」に指定し、今月下旬からハイリスク妊婦の救急搬送を１００％受け入れる医療体制をスタートさせる方針を決めた。全国初の試みで、１１日の都周産期医療協議会（会長・岡井崇昭和大教授）で正式決定する。
指定されるのは昭和大病院（品川区）、日本赤十字社医療センター（渋谷区）、日本大学医学部付属板橋病院（板橋区）の３病院。
協議会関係者によると、３病院は日替わりの輪番制で必ず搬送を受け入れる。搬送対象は東京消防庁の救急隊員や都内の産科医が脳や心臓などにハイリスク症状があると判断した妊婦。ただ搬送後に医師が「ハイリスクではない」と診断すれば、他の病院に転送するケースもありうる。患者でいっぱいになると、本当にハイリスクの妊婦が搬送されてきた場合に対応できなくなる恐れがあるためだ。
転送する場合は患者や家族が反発するケースも予想されるため、都はその役割などを説明した冊子を作成。新しい周産期医療システムについて理解を求めていく方針だ。
周産期医療では、都道府県が指定する総合周産期母子医療センターが最後のとりでとされてきた。しかし都内では昨年１０月、脳出血した妊婦が複数の総合周産期センターに受け入れを断られ死亡するケースが起き、都は必ず搬送を受け入れるスーパー総合周産期医療センターの開設方針を打ち出していた。人材確保などの費用として０９年度予算案で１億７５００万円の予算を計上している。【江畑佳明】
帝王切開：周産期センター「３０分で手術可能」３割
全国の周産期母子医療センターの約３分の２が、国の整備指針に反して「（必要と診断されてから）３０分以内の帝王切開手術」に対応できない場合があることが、厚生労働省研究班（主任研究者、池田智明・国立循環器病センター周産期科部長）の調査で分かった。産科医よりも麻酔科医の不足がネックになっており、厚労省が年度内に見直すセンターの指定基準に麻酔科医の定員を明記するよう求める声が出ている。
調査は昨年３月、全国の総合周産期センターと地域周産期センターに行い、１３０施設の回答を調べた。
国の指針では、地域センターは３０分以内に帝王切開ができる人員配置、総合センターにはそれ以上の対応を求めている。だが「いつでも対応可能」と回答したのは総合センターの４７％、地域センターの２８％にとどまり、４８％は「昼間なら対応可能」、１７％は「ほぼ不可能」と答えた。
対応が遅れる最大の理由は「手術室の確保」（４３％）だったが、人的要因のトップは「麻酔科医不足」（２５％）で、「産科医不足」（１７％）、「看護師不足」（１４％）より多かった。５４％の施設は当直の麻酔科医がおらず、緊急の帝王切開では執刀の産科医が麻酔もかけているセンターが１６％あった。
麻酔科は産科、外科などと並び医師不足が深刻とされるが、帝王切開で通常かける麻酔の診療報酬が全身麻酔の場合より著しく低いため、特に周産期医療の現場に集まりにくいとの指摘がある。
分析に当たった照井克生・埼玉医大准教授（産科麻酔科）は「リスクの高い妊婦を受け入れるセンターには産科手術専属の麻酔科医の配置を義務付け、人員確保がしやすいように診療報酬を加算すべきだ」と訴えている。【清水健二】
◇ことば 周産期母子医療センター
リスクの高い出産や妊婦と新生児の高度医療を扱う医療機関。現在全国に、母体・胎児集中治療室（ＭＦＩＣＵ）を備えた「総合センター」が７５施設、そのほかの「地域センター」が２３６施設ある。麻酔科医の配置は、総合センターでは必須、地域センターでは「望ましい」とされている。
毎日新聞 2009年3月5日 2時30分
産科医：３割で負担過剰 分娩数、限界に
病院勤務医１人当たりの年間分娩取扱数
都道府県の医療計画策定の基礎となる２次医療圏のうち、病院勤務医１人が扱う分娩（ぶんべん）数が年１５０件を超す医療圏が３割を占めることが毎日新聞の調査で分かった。日本産科婦人科学会などは帝王切開などリスクを伴う分娩を受け入れる病院勤務医が無理なく扱えるのは１５０件程度までとしている。地域のお産環境が危ういバランスで成り立っている実態がうかがえる。【まとめ・大和田香織】
調査は厚生労働省が０７年１２月時点で集計した３５５医療圏（兵庫県は周産期医療圏）ごとの分娩数、常勤産科医数を都道府県に照会し、取材を加味してまとめた。
有効な数値を得られた２８７医療圏を分析すると、６３％の１８２医療圏で医師１人当たり分娩数が１００件を超え、３０％の８７医療圏で１５０件を超えていた。
都道府県別では北海道（７医療圏）▽神奈川県（６医療圏）▽長野県（同）▽愛知県（５医療圏）▽京都府（同）などで、１５０件を超すケースが目立った。富良野（北海道）、湯沢・雄勝（秋田）の両医療圏は、一つしかない病院の常勤医１人で分娩数が年１５０件を超えた。
今年１月までの１年間で、経営判断や医師不足などで分娩予約の受け付けを中止したり、産科の休止に至った病院は１４府県１７カ所に上ることも、今回の調査で分かった。
◇改革探るべきだ
▽日本産科婦人科学会医療提供体制検討委員長の海野信也・北里大学教授 産科医の増加はすぐには望めない。限られた医療資源を最大限に生かすため、通院時間や交通網、地域の実情に合った医療圏の見直し等も含め改革方法を探るべき時だ。
◇ことば ２次医療圏
医療法で定められた区域で、特殊医療を除く入院医療を扱う病院と複数の診療所で構成される。地域の一体性などを踏まえ、都道府県が３～２１医療圏を設定しているが、医師不足などを理由に統合や機能分化などの再編が進んでいる。
毎日新聞 2009年2月7日 2時30分
医療クライシス：妊婦死亡が問うもの／下 産科救急
◇深刻、ＮＩＣＵ不足
体重約１５００グラム。細心の注意を払った帝王切開手術が無事終わり、赤ちゃんは元気な産声を上げた。０６年８月、青森県立中央病院（青森市）の総合周産期母子医療センター。母親は約１カ月前、肺の動脈に血栓が詰まる肺塞栓（そくせん）症を発症し、約４０キロ離れた弘前大病院（弘前市）に救急搬送されて緊急手術を受けたばかりだった。
弘前大病院は総合周産期センターではなく、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）はない。それでも運んだのは、重い脳や心臓の病気の妊婦に対応する病院を決めていたからだ。県立中央病院の佐藤秀平センター長は「母体救命には産科以外の診療科との連携が不可欠」と話す。脳出血になった妊婦の救急搬送を巡る問題が相次いだ東京では、なぜ救急で受け入れなかったのか。
日本の周産期医療は開業医から総合周産期センターまで、産科の連携で対応する。厚生労働省はセンター指定要件に救急部門設置を求めず、分娩（ぶんべん）に力点を置いてきた。厚労省母子保健課は「産科以外の病気による母体救急はまれ」と説明する。だが、最近の研究で、分娩と関係ない「間接死亡」が妊婦死亡のかなりの割合を占めることが分かってきた。
国立循環器病センターの池田智明・周産期治療部長らの研究グループは、米国の統計手法に従うと、日本の０５年の妊産婦死亡数は８４人で、脳出血などの間接死亡が４１％に上るとのデータをまとめた。日本産婦人科医会も０４年分を分析、間接死亡率を３８％と推計した。池田部長は「脳疾患などの母体の救命は、日本の周産期医療ではほとんど注目されず、具体的な対策が少なかった」と指摘する。
都周産期医療協議会は１１月２８日、都内９カ所の総合周産期センターのうち３～４カ所を「スーパー総合周産期母子医療センター」（仮称）とし、重症妊婦の搬送をすべて受け入れる方針を決めた。ただ、都の調査では、総合周産期センターが妊婦を受け入れられなかったケースの理由は「ＮＩＣＵ満床」が約９割に上り、「スーパー総合」が機能するか懐疑的な声も上がる。
産科救急が苦境にある大きな原因はＮＩＣＵ不足だが、全国で約１０００床足りないとの推計もあり、国が医師数や医療費の抑制策を抜本的に改めない限り劇的な改善は難しい。協議会会長代理の楠田聡・東京女子医大教授は「スーパー総合は、ＮＩＣＵの負担増無しには動かない。根本的な解決はＮＩＣＵが増えることだが、それまでは今まで同様耐えるしかない」と話す。
当面は各地の取り組みの知恵を共有し、行政も支援して苦境に対応するしかない。だが綱渡りをいつまでも続けられる保証はない。
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この連載は、須山勉、清水健二、河内敏康が担当しました。
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毎日新聞 2008年12月11日 東京朝刊
医療クライシス：妊婦死亡が問うもの／中 見つからぬ搬送先
◇調整役導入で好転
「痛い、痛い」と訴える妊婦（３６）の横で、産科医は搬送先を探すため懸命に電話をかけ続けた。１０月４日夜、東京都江東区の産婦人科。都立墨東病院に受け入れが決まったのは、７病院に受け入れを断られた末の約１時間後だった。
夫（３６）は「なぜ、どこも診てくれないのか」と、やりきれない思いで待つしかなかった。妊婦は３日後に脳出血で死亡。搬送先が迅速に決まる仕組みは作れないのか。
昨年１１月、未熟児が７病院に受け入れを断られ、その後亡くなる事案が明らかになった札幌市。実は今年１１月７日夜も、市内６病院に計４８床あるＮＩＣＵ（新生児集中治療室）がすべて埋まっていた。こうした事態は月１回程度あり、「搬送不能」が繰り返されてもおかしくない。だが１０月から産科救急の体制を変えたことで、受け入れ拒否の心配は基本的になくなった。
仕組みは単純だ。市夜間急病センターに詰める助産師資格を持つオペレーター２人が毎夕、ＮＩＣＵのある病院の状況を確認し、受け入れ病院を決めておく。１１月７日夜は、市内のある病院を受け入れ先に指定し、「ＮＩＣＵが必要なら苫小牧市立病院へ運ぶ」。産科医はセンターに連絡するだけでよく、搬送先を探す必要はない。
大阪府も昨年１１月、府立母子保健総合医療センターに、産科救急搬送を調整する専任コーディネーターを置いた。「各病院の事情を知るベテラン産科医なので、押しが利く」（府担当者）面もあり、病院選定にかかる時間が平均約５０分から約３０分に縮まった。
厚生労働省によると、同様の取り組みは千葉や京都など４府県でも実施している。なぜ東京はやらないのか。関係者からは「数が多すぎてリーダーシップを取る病院がない」などの声が漏れる。
東京には、（１）搬送が必要になった産科があるブロック（８地域）内の総合周産期母子医療センター（２）それ以外のセンター（３）すべて無理なら最初のセンター－－の順で搬送を受け入れるとのルールがある。だが、現場の医師が、搬送先が見つかるまでかけ続けているのが実情。ネット上で受け入れ可能病院を表示するシステムもあるが、現場の医師には「情報入力の余裕がない」と不評だ。
厚労省はそれでも、ＩＴ（情報技術）を使った搬送先決定システムの開発に力を入れようとしている。札幌市の体制整備にかかわった水上尚典・北海道大教授は「現場の医師に負担がかかるシステムは役立たない。産科医を医療以外の行為から解放することが大切だ」と訴える。
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毎日新聞 2008年12月10日 東京朝刊
医療クライシス：妊婦死亡が問うもの／上 問われる医師の義務
◇体制不十分、周知の事実
昨年１１月２１日夜。東京都立墨東病院（墨田区）５階の大会議室に病院と都、地元開業医の代表計１８人が集まった。産科救急の「最後のとりで」である総合周産期母子医療センターに指定されている同病院産科の常勤医が、定員（９人）の半数以下の４人となったことへの対応を話し合う初めての会合だった。
病院は「（開業医は）患者を救急搬送したら、墨東に入って手伝ってほしい」と提案した。開業医たちは「なぜ医師を補充しないのか」「公立病院の責務はどうなったのか」と反発し、議論は２時間半に及んだが、具体策は決まらなかった。
今年７月には非常勤医がさらに１人減り、土日の救急搬送に対応できなくなった。悲劇が起きたのは、その３カ月後の１０月４日。脳出血を起こした妊婦（３６）が同病院を皮切りに８病院に受け入れを断られ、３日後に亡くなった。
都内の産科医は約１４００人で、出生数に対する医師数は全国平均の１・４倍。全国７５の総合周産期母子医療センターのうち９施設が都内にある。それでも十分な体制でないことは、関係者の間では周知の事実だった。
０６年１１月にも、荒川区の開業医が切迫早産の妊婦の搬送先を探したが、墨東病院を含む十数カ所に断られ、川崎市内の病院で死産した。
日本の医師数は、経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟国中最低レベル。産科医不足の解消は容易でない中、どうしたらいいのか。
大阪府泉佐野市と貝塚市は今春から、両市立病院の間で、婦人科手術を貝塚に、分娩（ぶんべん）を泉佐野に集約した。以前はそれぞれが産婦人科医５人で、年間約７５０件の分娩や当直をこなした。当直は１人のため、他の医師が呼び出されることもたびたびだった。
集約後は常勤医１０人を基本に泉佐野の当直を回し、２人体制による２４時間対応が可能になった。母体搬送を断るケースは減った。医師は呼び出し回数が半減し、手当はアップ。開業医も当直に入るようになった。
東京では、総合周産期センターの愛育病院（港区）が地域の診療所と役割分担を進めている例があるが、医師を融通し合うような連携はない。都内の病院長は「墨東病院は一時、赤字を減らそうと、開業医が扱うべき正常分娩を取りすぎた。開業医との役割分担より利益追求を優先した結果地域から孤立し、協力体制を築けなかった」と指摘する。
× ×
産科の救急医療体制をどう立て直せばいいのか。各地の現状と取り組みを追った。
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毎日新聞 2008年12月9日 大阪朝刊
医療クライシス：妊婦死亡が問うもの／上 少なすぎる医師数
◇開業医と連携なく
昨年１１月２１日夜。東京都立墨東病院（墨田区）５階の大会議室に病院と都、地元開業医の代表計１８人が集まった。産科救急の「最後のとりで」である総合周産期母子医療センターに指定されている同病院産科の常勤医が、定員（９人）の半数以下の４人となったことへの対応を話し合う初めての会合だった。
病院は「（開業医は）患者を救急搬送したら、墨東に入って手伝ってほしい」と提案した。開業医たちは「なぜ医師を補充しないのか」「公立病院の責務はどうなったのか」と反発し、議論は２時間半に及んだが、具体策は決まらなかった。
今年７月には非常勤医がさらに１人減り、土日の救急搬送に対応できなくなった。悲劇が起きたのは、その３カ月後の１０月４日。脳出血を起こした妊婦（３６）が同病院を皮切りに８病院に受け入れを断られ、３日後に亡くなった。江戸川区産婦人科医会の鈴木国興会長は「いつか起きると覚悟していた」と話す。
都内の産科医は約１４００人で、出生数に対する医師数は全国平均の１・４倍。全国７５の総合周産期母子医療センターのうち９施設が都内にある。それでも十分な体制でないことは、関係者の間では周知の事実だった。今年９月にも同様の妊婦が同センターの杏林大病院（三鷹市）などに受け入れを断られた末に重体となり、深刻さが浮き彫りになった。
０６年１１月にも、荒川区の開業医が切迫早産の妊婦の搬送先を探したが、墨東病院を含む十数カ所に断られ、川崎市内の病院で死産した。都福祉保健局長が都議会で「事実を検証する」と答弁したが、その後の都周産期医療協議会では取り上げられず、今年３月にまとまった協議会報告書でも触れていない。十分な対策が打たれないまま、悲劇は繰り返されたのだった。
日本の医師数は、経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟国中最低レベル。産科医不足の解消は容易でない中、どうしたらいいのか。
大阪府泉佐野市と貝塚市は今春から、両市立病院の間で、婦人科手術は貝塚、分娩（ぶんべん）は泉佐野に集約した。以前はそれぞれが産婦人科医５人で、年間約７５０件の分娩や当直をこなした。当直は１人のため、他の医師が呼び出されることもたびたびあった。
集約後は常勤医１０人を基本に泉佐野の当直を回しているため、２人体制による２４時間対応が可能になり、母体搬送を断るケースは減った。医師は呼び出し回数が半減し、手当も月２０万～３０万円アップ。開業医も当直に入るようになった。泉佐野病院の荻田和秀・産科医療センター長は「余裕ができた分、治療にも専念できるようになった」と説明する。
東京では、総合周産期センターの愛育病院（港区）が地域の診療所と、健診と分娩の役割分担を進めている例などがあるが、医師を融通し合うような連携はない。都内の病院長は「墨東病院は一時、赤字を減らそうと、開業医が扱うべき正常分娩を取りすぎた。開業医との役割分担より利益追求を優先した結果地域から孤立し、協力体制を築けなかった」と指摘する。
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産科の救急医療体制をどう立て直せばいいのか。各地の現状と取り組みを追った。
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毎日新聞 2008年12月9日 東京朝刊
